Sakens bakgrunn
I 2017 hadde K mottatt tannlegebehandling i Polen. Etter dette søkte K om refusjon av utgiftene til dette fra HELFO. Søknaden ble avslått fordi tannlegen manglet nødvendig spesialisering. K klaget over avgjørelsen til Helseklage, som opprettholdt avgjørelsen under henvisning til tannforskriften § 3. Bestemmelsen innebærer at utgifter til tannbehandling i utlandet bare refunderes hvis tannlegen oppfyller visse krav om spesialisering.
K anket avgjørelsen inn for Trygderetten. Trygderetten forela tre spørsmål for EFTA-domstolen.
EFTA-domstolens vurdering
EFTA-domstolen behandler spørsmålene samlet. Det første spørsmålet var om det er forenlig med EØS-avtalen artikkel 36 og pasientrettighetsdirektivet artikkel 7 å gjøre refusjon av utgifter til tannlegebehandling i en annen EØS-stat betinget av at tannlegen oppfyller visse krav til spesialisering. Det andre og tredje spørsmålet var om det er relevant at den nødvendige spesialiseringen er oppført i vedlegg V til yrkeskvalifikasjonsdirektivet, og om de kompetente myndighetene i trygdestaten også må foreta en vurdering etter EØS-avtalen artikkel 36 for å vurdere om behandleren har tilsvarende kompetanse som den som kreves etter nasjonal rett.
Utgangspunktet er at EØS-statene står fritt til å organisere trygdeordningene sine i fravær av harmonisering på EØS-nivå. Dette må imidlertid gjøres innenfor EØS-rettens rammer, jf. E-3/23 A mot Arbeids- og velferdsdirektoratet.
Reglene om tjenestefrihet i EØS-avtalen artikkel 36 omfatter både tjenesteytere og -mottakere, og gjelder for medisinske tjenester som ytes mot vederlag, jf. E-4/22 Stendi AS & Norlandia Care Norge AS mot Oslo kommune. Pasientrettighetsdirektivet kodifiserer rettspraksis om disse reglene, men har i tillegg som formål å oppnå en mer allmenn og effektiv anvendelse av de prinsipper som er utviklet i rettspraksis, jf. fortalen punkt 8 og C-243/19 Veselibas ministrija.
Etter pasientrettighetsdirektivet artikkel 7 skal trygdestaten refundere medlemmer i trygdeordningen for helsetjenester de mottar i en annen EØS-stat dersom medlemmene har krav på den aktuelle helsetjenesten også i trygdestaten. Det er således trygdestaten som bestemmer hvilke helsetjenester medlemmene har krav på å få dekket, jf. artikkel 7 nr. 3.
EFTA-domstolen påpeker at art. 7 nr. 7 åpner for at trygdestaten kan gjøre refusjonen betinget av at de samme vilkår som dem som må være oppfylt for rett til refusjon for utgifter til helsetjenester mottatt i trygdestaten, forutsatt at vilkårene verken innebærer forskjellsbehandling eller utgjør et hinder for fri bevegelighet for pasienter som ikke er begrunnet i hensyn nevnt i bestemmelsen.
Det følger av artikkel 7 nr. 7 at spesialiseringskrav og vilkårene for å bevise at det er oppfylt ikke kan innebære forskjellsbehandling eller et hinder for fri bevegelighet for pasienter. Norsk rett godtar tilsvarende spesialisering oppnådd i andre EØS-stater. Norsk rett åpner også for unntak fra kravet om tilsvarende spesialistgodkjenning eller særlig kompetanse. To vilkår må da være oppfylt. For det første må spesialiseringen eller den tilsvarende formalkompetansen ikke finnes i EØS-staten der helsehjelpen er mottatt. For det andre må tjenesteyteren ha tilsvarende realkompetanse eller annen legespesialisering som kan sammenliknes med spesialiseringen som kreves i Norge. Det nasjonale tiltaket synes derfor ikke å innebære noen forskjellsbehandling etter pasientrettighetsdirektivet artikkel 7 nr. 7. Men EFTA-domstolen påpeker at trygderetten må kontrollere dette. Det nasjonale tiltaket kan uansett innebære et hinder for pasienters frie bevegelighet. EFTA-domstolen går over til å utdype når dette kan være tilfellet.
Alle tiltak som forbyr, hemmer eller gjør utøvelsen av fri bevegelighet for tjenester mindre interessant, er å anse som restriksjoner på den frie bevegelighet, jf. E-8/20 Straffesak mot N. EØS-avtalen artikkel 36 omfatter også nasjonale regler som gjør grenseoverskridende tjenesteytelse vanskeligere enn tjenesteytelsene i én og samme EØS-stat, jf. Straffesak mot N. Om restriksjonen er pålagt av hjemstaten eller vertsstaten, er dermed uten betydning.
Dersom et tiltak i utgangspunktet begrenser den frie bevegeligheten, må det tas i betraktning om det er innført andre nasjonale tiltak for å avhjelpe de begrensende virkningene. Dette kan eksempelvis være informasjon til pasientene, bistand fra myndighetene, avtaler mellom myndigheter og helsepersonell og utveksling av informasjon mellom myndighetene.
Trygderetten må vurdere om vilkårene for å bevise at helsepersonellet har den nødvendige kvalifikasjonen, er vanskeligere og mer byrdefulle i grenseoverskridende situasjoner enn når behandlingen mottas i trygdestaten.
Trygderetten må ta i betraktning om det letter en eventuell tilleggsbyrde at den nødvendige spesialisering er oppført i vedlegg V til yrkeskvalifikasjonsdirektivet. Trygderetten må også vurdere om det er et krav etter nasjonal lovgivning at myndighetene i tillegg vurderer om behandleren har tilsvarende kompetanse som den norsk rett krever.
Yrkeskvalifikasjonsdirektivet løser ikke spørsmålet i denne saken direkte, fordi direktivet gjelder adgangen til å utøve et lovregulert yrke i en annen EØS-stat enn den der yrkeskvalifikasjonen ble oppnådd. I rettspraksis har man imidlertid vist til direktivet for å underbygge tilliten som i forbindelse med fri bevegelighet av helsetjenester kan settes til vurderingen av den faglige skikketheten til helsepersonell fra en annen EØS-stat, se C-444/05 Stamatelaki.
De nasjonale reglene krever at tannlegen er spesialist i oral kirurgi og oral medisin, spesialist i maxillofacial kirurgi eller spesialist i periodonti. De to første av disse spesialiseringene er oppført i vedlegg V til yrkeskvalifikasjonsdirektivet. Tannlegen som utførte behandlingen, hadde ingen av disse spesialiseringene.
Det at tannlegen ikke oppfyller vilkårene for automatisk godkjenning etter yrkeskvalifikasjonsdirektivet, utelukker ikke at tannlegen kan ha rett til godkjenning etter EØS-avtalen artikkel 28 og 31. Yrkeskvalifikasjonsdirektivets formål er ikke å gjøre godkjenning av yrkeskvalifikasjoner vanskeligere der direktivets vilkår for automatisk godkjenning ikke er oppfylt, jf. direktivet artikkel 1 og EØS-avtalen artikkel 30. EØS-retten kan derfor uansett kreve at tannlegen anses for å ha den kompetanse som er nødvendig for at pasienten skal få refusjon.
Hvis det nasjonale tiltaket innebærer forskjellsbehandling eller hindrer den frie bevegelighet for pasienter, kan det bare begrunnes i to hensyn: (1) krav til planlegging i forbindelse med målet om å sikre tilstrekkelig og varig tilgang til et balansert utvalg av behandlinger av høy kvalitet i den berørte EØS-staten, og (2) krav til planlegging i forbindelse med ønsket om å kontrollere kostnader og unngå, så langt det er mulig, enhver sløsing med økonomiske, tekniske og menneskelige ressurser, jf. pasientrettighetsdirektivet artikkel 7 nr. 7.
Helseklage anførte at ved å kreve den aktuelle spesialiseringen, ble risikoen for mislykket behandling redusert. Dette ville igjen redusere risikoen for sløsing med økonomiske og menneskelige ressurser, blant annet fordi mislykket behandling er vanskelig og kostbart å rette opp. EFTA-domstolen avviste denne anførselen. Restriksjoner på den frie bevegelighet for pasienter kan ikke begrunnes ut fra hensynet til folkehelsen for å beskytte kvaliteten på medisinske tjenester som ytes i andre EØS-stater, jf. bl.a. C-158/96 Kohll, C-120/95 Decker og C-444/05 Stamatelaki. Dessuten følger det av pasientrettighetsdirektivet artikkel 4 at det er behandlingsstaten som har ansvaret for å ivareta kvalitets- og sikkerhetskravene til helsetjenester som ytes over landegrensene.
Pasientrettighetsdirektivet artikkel 7 nr. 7 gjør unntak fra prinsippet om refusjon fastsatt i artikkel 7 nr. 1 og har den frie bevegelighet for pasienter som fundament. Derfor må artikkel 7 nr. 7 tolkes snevert, jf. E-5/23 LDL.
Testen for å vurdere om et unntak fra prinsippet om refusjon kan begrunnes i hensynene nevnt i artikkel 7 nr. 7, vil i stor grad gjenspeile testen som må gjennomføres ved begrensninger av EØS-rettens grunnleggende friheter. Trygderetten må derfor vurdere om tiltaket er rettferdiggjort av de grunnene som er angitt i artikkel 7 nr. 7 og om det er forholdsmessig. At det er forholdsmessig, innebærer at tiltaket er egnet til å oppnå målene som forfølges på en konsistent og systematisk måte og ikke går utover det som er nødvendig for å nå dem.
EFTA-domstolens konklusjon
Konklusjonen på det første spørsmålet er at det er forenlig med EØS-avtalen artikkel 36 og pasientrettighetsdirektivet artikkel 7 å gjøre refusjon av utgifter til tannlegebehandling i en annen EØS-stat betinget av at tannlegen oppfyller visse krav til spesialisering. Forutsetningen er at vilkårene for å bevise at behandleren som yter helsetjenesten har den nødvendige kvalifikasjonen, hverken innebærer forskjellsbehandling eller utgjør et hinder for fri bevegelighet for pasienter. Hvis det skulle utgjøre forskjellsbehandling eller hindre den frie bevegelighet, kan betingelsen rettferdiggjøres dersom den er objektivt begrunnet i krav til planlegging i forbindelse med målet om å sikre tilstrekkelig og varig tilgang til et balansert utvalg av behandlinger av høy kvalitet i den berørte medlemsstaten eller i ønsket om å kontrollere kostnader og unngå, så langt det er mulig, enhver sløsing med økonomiske, tekniske og menneskelige ressurser.
Konklusjonen på det andre spørsmålet er at for å fastslå om helsepersonell i en annen EØS-stat har tilsvarende spesialisering eller realkompetanse, kan en spesialisering oppført i vedlegg V til yrkeskvalifikasjonsdirektivet anses som tilstrekkelig bevis på realkompetanse. Det er imidlertid ikke nødvendig for å bevise realkompetanse. Vurderinger som myndighetene selv gjør av om behandleren har tilsvarende kompetanse som den som kreves for refusjon, kan derfor ikke begrenses til tilfeller der den aktuelle spesialiseringen eller tilsvarende formelle kvalifikasjonen ikke er oppført i vedlegg V.
Konklusjonen på det tredje spørsmålet er at myndighetene i trygdestaten må vurdere om behandleren har tilsvarende kompetanse som den som kreves etter nasjonal rett, selv om behandlingsstaten har ført opp spesialiseringen i vedlegg V til yrkeskvalifikasjonsdirektivet, dersom behandleren ikke har den. Forvaltningens saksbehandling i forbindelse med ekvivalensvurderingen må imidlertid ikke bli en uberettiget tilleggsbyrde for pasienter som velger å motta behandling i en annen EØS-stat sammenliknet med pasienter som søker behandling i Norge.
Direktiv 2011/24/EU er inntatt i EØS-avtalens vedlegg X Generelle tjenester punkt 2, og gjennomført i norsk rett ved lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). Direktiv 2005/36/EF om godkjenning av faglige kvalifikasjoner (yrkeskvalifikasjonsdirektivet) er inntatt i EØS-avtalens vedlegg VII (Godkjenning av yrkeskvalifikasjoner), og er gjennomført i norsk rett ved lov 16. juni 2017 nr. 69 om godkjenning av yrkeskvalifikasjoner (yrkeskvalifikasjonsloven). For helsepersonell er direktivet gjennomført ved forskrift 8. oktober 2008 nr. 1130 om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land eller fra Sveits.
Avgjørelsen er, på en del punkter, sannelig ikke helt enkel å forstå. Særlig er det noe uklart hva EFTA-domstolen mener om yrkeskvalifikasjonsdirektivets betydning for saken. Deler av uklarheten kan muligens skyldes at spørsmålene behandles samlet, noe som for redaksjonen fremstår som et forkludrende grep. Noe kan kanskje også forklares med at avgjørelsen er temmelig ordrik. Endelig kan det ikke utelukkes at problemet rett og slett ligger i redaksjonen. Vi oppfordrer leserne til å vurdere selv, og benytter anledningen til å ønske alle en fredfull jul og et riktig godt nytt år.
(E-15/23)
EHM